Nel 1983 le Usl erano 695, oggi ne sono rimaste 101, con un bacino d’utenza medio che raggiunge quasi le 600mila unità. Sempre più di moda, le fusioni tra strutture promettono risparmi e razionalizzazione dei servizi. Ma che ne è dell’integrazione tra operatori sanitari e, soprattutto, della qualità delle cure offerte ai pazienti? Ecco, di seguito, una fotografia, a più voci, della situazione. E i casi di Piemonte, Veneto, Lombardia, Toscana.

SE LE ASL SONO SEMPRE MENO

“Le quantità si contendono lo spazio, le qualità si completano a vicenda», diceva il teologo tedesco Dietrich Bonhoeffer. Si ragiona senz’altro di quantità, ma anche di qualità, quando si tratta dei processi di accorpamento di aziende nel settore sanitario. Questi ultimi sono iniziati negli anni Novanta nel Regno Unito e negli Stati Uniti: nel primo caso, fu il governo laburista dell’ex primo ministro Tony Blair a sostenere un programma di chiusura delle strutture, determinando una serie di fusioni che negli anni hanno condotto a una modifica radicale dell’assetto del National health service (Nhs), il sistema sanitario inglese; nel secondo, fu invece il cambiamento del metodo di pagamento previsto dal programma di assicurazione medica Medicare avvenuto nel 1983 (i ricoveri ospedalieri non venivano più rimborsati in base alle giornate di degenza, ma tramite un rimborso fisso per episodio di cura) a dare l’impulso all’accorpamento delle aziende ospedaliere, di pari passo all’aumento della managed care. Anche altri Paesi, come quelli del Nord Europa, tipo Germania e Paesi Bassi, e il Canada, sono subito andati nella stessa direzione, attuando quella che è stata definita, con toni un po’ polemici, «mania di accorpamenti» o merger mania.

Un’inesorabile diminuzione

E l’Italia non fa eccezione. Secondo il recentissimo rapporto Ssn 40. 40 anni del Servizio sanitario nazionale, pubblicato da Nebo Ricerche PA in ottobre, all’esordio del sistema pubblico, con la legge 833 del 1978, le Usl sfioravano quota 700 contro le circa cento Asl attuali. In particolare, secondo la prima rilevazione disponibile, avvenuta nel 1983, le Usl erano 695, di cui 109 subcomunali (Torino, Milano, Venezia, Genova, Bologna, Firenze, Roma, Napoli, Bari, Taranto, Catania, Messina, Palermo, Cagliari). La popolazione media per Usl era di 81.386 persone, con una popolazione minima di 2.108 e massima di 380.883. Dando un’occhiata alle principali regioni, da Nord a Sud, si evidenzia che all’epoca il Piemonte contava 76 Usl, la Lombardia 99, il Veneto 36, la Toscana 40, il Lazio 59, la Campania 61, la Sicilia 62. Una decina di anni dopo, con la riforma dei decreti legislativi 502 del 1992 e 513 del 1993, le Usl sono diminuite a circa un terzo del numero originario, arrivando a quota 228, tra le quali 15 subcomunali che insistono sui territori di Torino, Milano, Roma. La popolazione media per Usl è ovviamente aumentata, attestandosi a 249.216 persone, con una popolazione minima di 15.386 e massima di 1.236.096. Il numero di Asl nelle regioni già menzionate è cambiato come segue: Piemonte 22, Lombardia 44, Veneto 22, Toscana 12, Lazio 12, Campania 13, Sicilia 9. Nel 2008, ovvero nel periodo che precede l’attuazione del federalismo sanitario (legge 42 del 2009), le Unità sanitarie territoriali (Ust) sono diminuite a quota 172, delle quali sette subcomunali (due a Torino e cinque a Roma). La popolazione media per Ust è aumentata a 341.005 unità, con una popolazione minima di 47.621 e massima di 1.243.326. Il Piemonte possedeva 13 Unità sanitarie territoriali, la Lombardia 15, il Veneto 21, la Toscana 12, il Lazio 12, la Campania 13, la Sicilia 9. A oggi si contano in totale 101 aziende, delle quali solo due subcomunali, a Roma. La popolazione media per Asl cresce ancora, giungendo alle 598.851 unità, con una popolazione minima di 79.630 e massima di 3.464.423. Questa l’attuale situazione di dettaglio per ciascuna regione: Piemonte 12 Asl, Valle d’Aosta 1, Lombardia 8, Provincia autonoma di Bolzano 1, Provincia autonoma di Trento 1, Veneto 9, Friuli Venezia Giulia 5, Liguria 5, Emilia Romagna 8, Toscana 3, Umbria 2, Marche 1, Lazio 10, Abruzzo 4, Molise 1, Campania 7, Puglia 6, Basilicata 2, Calabria 5, Sicilia 9, Sardegna 1 (vedi tavola 1). Con la riforma del 1993 alle Usl sono state affiancate le aziende ospedaliere. La somma di queste ultime con i policlinici e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico è di 115 strutture nel 1993, 125 nel 2008, 102 nel 2016 (ultimo dato disponibile, vedi tavola 2).

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