L’oncologo Carmelo Iacono e il farmacista Isidoro Mazzoni si confrontano su innovazione dei farmaci, valutazione degli esiti, creazione di valore. Secondo entrambi serve una coscienza consapevole, responsabile, onesta.

Anche nelle corsie degli ospedali e negli uffici e nei magazzini della farmacia fanno capolino le questioni etiche. Clinici e farmacisti non possono fare a meno di interrogarsi e confrontarsi sul tema, anche attraverso incontri e seminari dedicati.

È il caso, ad esempio, della serie di convegni dal titolo Le giornate dell ’etica in oncologia, ideati dall’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom) e dall’omonima Fondazione, giunti alla settima edizione. Quella di quest’anno, che si è tenuta a Ragusa il 4 e 5 maggio scorsi, è stata intitolata Etica del sistema: perché esistono diseguaglianze nell’assistenza oncologica?. Tra i temi affrontati, soprattutto i problemi correlati alle differenze nell’accesso alle cure e ai farmaci registrate nelle varie regioni d’Italia e la gestione di un paziente che vuole essere sempre più partecipe nel proprio percorso di cura, esercitando anche il suo diritto alla seconda opinione. Oltre, ovviamente, all’annosa questione delle risorse, che, come si legge negli atti del convegno, «costituisce un problema non solo finanziario, ma anche sociale ed etico. Equità, efficacia, efficienza sono le tre E che devono fare da bussola nei percorsi di etica gestionale». Si tratta, in realtà, di criticità e di sfide importanti per tutti i professionisti sanitari, cui viene quotidianamente chiesto di trovare un equilibrio tra scarsità di risorse pubbliche e sollecitazioni dell’industria farmaceutica circa l’introduzione di altri farmaci, sempre nuovi, ma non sempre innovativi. Ecco cosa ne pensano Carmelo Iacono, oncologo, già presidente dell’Associazione nazionale di oncologia medica, e Isidoro Mazzoni, direttore del Servizio farmaceutico Area vasta 5 di Ascoli Piceno e San Benedetto del Tronto (Asur Marche).

Offrire la migliore cura nel rispetto della dignità dell’essere umano

Dottor Iacono, i nuovi e costosi farmaci che vengono proposti agli oncologi (target therapy, biologici…) rappresentano sempre una novità in termini di innovazione e di risultato clinico o talvolta sono frutto di operazioni di marketing?
«È chiaro che realizzare un nuovo farmaco implica ingenti investimenti economici da parte delle aziende e di conseguenza il risultato, talora anche piccolo o poco significativo, viene amplificato e proposto con enfasi. Non sempre peraltro il prodotto merita l’esborso economico richiesto per il vantaggio clinico aggiuntivo conseguito. La velocità delle leggi di mercato fa sì che non sia possibile attendere indicatori di reale valutazione dei risultati, quali la sopravvivenza libera da malattia (desease free survival), ma che vengano utilizzati indicatori surrogati che consentono l’immediato utilizzo del farmaco, ma che non sempre costituiscono reali parametri di innovazione».

Dato l’alto costo di questi farmaci, e in un contesto di risorse limitate, è etico togliere risorse ad altri ambiti della salute, come, ad esempio, malattie rare, patologie croniche, prevenzione, per investire su terapie che magari offrono al malato solo qualche giorno di vita in più? Dove sta il confine?
«Sono alla fine della mia carriera e, grazie all’esperienza maturata come clinico e come amministratore di un’azienda sanitaria, sono convinto che le risorse disponibili, anche se esigue, possono essere sufficienti per garantire prestazioni adeguate in tutti gli ambiti assistenziali, senza penalizzazioni per le singole aree. Per fare questo, è, però, necessaria una corretta gestione di tali risorse. Ciascun attore del sistema, dal clinico all’amministratore, dall’azienda farmaceutica al paziente, deve operare in modo etico e razionale per l’area che gli compete. Ho rivalutato l’indicazione a operare secondo scienza e coscienza, in quanto la scienza fornisce l’evidenza dell’efficacia di una procedura o di un farmaco, mentre la coscienza, all’interno del sistema in cui si opera, deve essere consapevole, responsabile, onesta, in modo che si possa produrre un’azione efficiente, ovvero ottenere il massimo risultato con il solo uso delle risorse indispensabili».

Come valuta il rapporto dei clinici con l’industria farmaceutica e con gli informatori del farmaco?
«Nel rapporto tra due soggetti esiste sempre una componente variabile, che dipende dalle specificità dei due interlocutori. Nel caso specifico, ciò significa che il rapporto dipende dalla tipologia dell’azienda, dagli interessi del clinico, dalla competenza dell’informatore. Ci sono industrie votate solo al commerciale e altre dedite anche alla ricerca, e tra queste ultime le grandi multinazionali con un ampio portafoglio di prodotti e quelle più piccole con un solo farmaco. Va da sé che il tipo di relazione che ne risulta è molto diversificata, in quanto diversi sono appunto gli interessi e gli obiettivi dell’azienda. D’altro canto, ci sono clinici attenti all’innovazione e ai reali risultati della ricerca e altri che, ad esempio, fanno dell’uso del farmaco cosiddetto innovativo motivo di vanto e di richiamo professionale, indipendentemente da un’attenta valutazione degli esiti. Un rapporto corretto tra clinico e azienda farmaceutica, e quindi informatori, genera frequentemente lunghe discussioni e valutazioni, che costituiscono una reale forma di confronto e di aggiornamento, mentre un rapporto superficiale o interessato porta a semplici comunicazioni e a sollecitazioni all’uso del prodotto».

A proposito di aziende… Cosa pensa del codice deontologico di Farmindustria?
«È importante che Farmindustria abbia un proprio codice deontologico, ciò significa che ha regolato e normato i propri comportamenti e questo è un elemento positivo. Gli oncologi, in quanto medici, rispettano il codice deontologico dell’Ordine di appartenenza, ma da sempre hanno prestato particolare attenzione ai comportamenti etici nell’esercizio della professione».

Focalizziamoci sul paziente oncologico, un malato spesso in particolari condizioni di fragilità, sia fisica che psicologica. Anche per questo capita che, dopo una prima visita, richieda un secondo parere presso un altro esperto, che comporta un investimento di risorse… Qual è il suo parere in proposito?
«La seconda opinione è frequentissima in oncologia, anche se molto spesso i pazienti la nascondono all’oncologo curante per il timore che quest’ultimo si offenda, con i possibili risvolti conseguenti nella cura e nell’assistenza. Non si tratta solo, come fa notare lei, di un problema di risorse consumate, ma piuttosto di un’azione che potrebbe avere ricadute negative sulla psicologia del paziente e dei suoi famigliari. Se la seconda consulenza conferma il piano di cura iniziale non vi sono problemi, ma se differisce nelle indicazioni, anche solo per piccole banalità, il malato si pone il dubbio della scelta, vivendo magari il periodo di vita residua con questo assillo, talvolta più destabilizzante della stessa malattia. Purtroppo non tutti i colleghi che effettuano consulenze di seconda opinione hanno comportamenti corretti, alcuni tendono a diversificare le indicazioni apposta per affermare la preminenza loro o della struttura in cui operano. Un collega consultato per un secondo parere dovrebbe, invece, indirizzare il referto della sua consulenza al curante, motivando eventualmente la sua opinione difforme. Comunque sia, le prescrizioni dovranno essere coerenti con le linee guida e con l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci indicati».

L’obiettivo è il massimo di salute con il minimo di spesa

Dottor Mazzoni, quali sono gli ambiti e le tematiche che, nella sua professione, sollecitano più di altri riflessioni etiche?
«Le dico innanzitutto ciò che significa etica per me: la salute del paziente al primo posto. Gli aspetti economici che contraddistinguono la nostra attività entrano però in contrasto con questa visione. Il farmacista è costantemente al bivio tra cura appropriata del cittadino e quadratura dei conti, tra i bisogni del paziente e un budget da rispettare. Quando ci sono tali contrasti tra i fini e i mezzi, proprio qui insiste la riflessione etica. Come conciliare limitatezza delle risorse e adeguata presa in carico del paziente? Nessuna delle due istanze può essere ignorata. La riflessione impone un’analisi dei costi che consenta di disinvestire da un lato per mettere in circolo le risorse necessarie dall’altro».

I processi di centralizzazione e revisione della spesa sanitaria mettono le direzioni nella condizione di affrontare drastici cambiamenti nei servizi forniti al cittadino e nella gestione del personale. Cos’ha comportato il cambio di passo?
«Il cambiamento, come la crisi, ha in sé un aspetto dicotomico, di minaccia e opportunità.Tutto dipende da come si decide di gestirlo. Per far fronte alla ristrettezza economica, negli ultimi tempi molte aziende private hanno dovuto affrontare tagli del personale. Questo nel pubblico non è possibile. Di qui la necessità di accorpare le attività in aree vaste, di chiudere gli ospedali, di razionalizzare i servizi, di eliminare le sacche di inefficienza secondo le logiche dell’economia di scala. Questo è etico? I servizi che diamo al cittadino sono gli stessi?».

Lei ritiene che siano migliorati o peggiorati?
«Le direzioni che hanno vissuto il cambiamento come un’opportunità hanno trasferito la visione alle circostanze. La centralizzazione dei laboratori per la manipolazione degli antiblastici, per esempio, ci ha consentito di costruire una struttura all’avanguardia, dotata di strumentazione nuova e sofisticata, di gestire il lavoro in maniera più efficiente, di aumentare qualità e sicurezza del prodotto finale, ottenendo risparmi significativi non solo sul personale, ma sulle terapie stesse. Il team multidisciplinare che opera al mio fianco si è adeguato alla trasformazione, ha messo a frutto le competenze di ciascuno e ha reso attuali le potenzialità insite nel vecchio servizio».

La visione crea la realtà, dunque?
«Non c’è dubbio. Se l’obiettivo è la salute del cittadino ci si rimbocca le maniche e si riorganizzano le attività, cercando di ottenere il massimo con le risorse a disposizione».

E a proposito dei rapporti con le aziende farmaceutiche?
«Anche in questo caso gli interessi economici entrano in conflitto con il nostro obiettivo, il massimo di salute con il minimo di spesa. L’azienda farmaceutica, in quanto organizzazione privata, a fine anno deve portare a casa un risultato in termini di budget raggiunto. I rispettivi scopi non solo non coincidono, si escludono. Non va, però, dimenticato che parte dei guadagni dell’industria è destinata alla ricerca. L’idea di profitto in sanità, che in apparenza stride con le logiche che caratterizzano il settore, contribuisce anche alla creazione di valore».

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