Due ambiti spesso in concorrenza, quando non in vera e propria antitesi. Ne parla il direttore sanitario Mattia Altini, spiegando il suo punto di vista su remunerazione, intramoenia, gap tra regioni, conflitti di interesse, liste di attesa.

«Un letto di un ospedale privato è un taxi parcheggiato con il tassametro», diceva l’attore e scrittore statunitense Groucho Marx. Esagerava?
Forse. È, però, un fatto che ancora oggi il rapporto tra strutture pubbliche, private accreditate e private vere e proprie sia terreno di scontro più che di incontro. Di questo tema, e in particolare di sistemi di remunerazione, libera professione intramoenia, gap tra regioni, conflitti di interesse, liste di attesa, ha parlato Mattia Altini, direttore sanitario dell’Istituto scientifico romagnolo per lo studio e la cura dei tumori (Irst) di Meldola, provincia di Forlì-Cesena. Che ha approfittato dell’occasione anche per togliersi qualche sassolino dalla scarpa…

Dottor Altini, Beatrice Lorenzin, già ministro della Salute, ha più volte parlato di integrazione riferendosi al pubblico e al privato all’interno del Servizio sanitario nazionale. L’impressione è che si tratti ancora di sistemi, almeno in parte, competitivi. Su cosa si gioca questa competitività?
«Il rischio è che il rapporto tra pubblico e privato vada incontro a strumentalizzazioni. Un soggetto di natura privata o pubblico-privata può svolgere un servizio pubblico rilevante, come avviene per gli asili nido e la scuola parificata, a patto che il regolatorio, ovvero lo Stato, fissi regole del gioco chiare e trasparenti e verifichi che non vi siano storture. Un servizio pubblico può essere svolto egregiamente anche da un produttore privato che si caratterizzi come non profit. I valori di universalità e accessibilità su cui si basa il Servizio sanitario nazionale, che non fa selezione tra le patologie o valutazione del rischio imprenditoriale, possono essere gli stessi che guidano l’attività di un privato sociale, che rappresenti la società civile, gli stakeholder, le associazioni dei cittadini».

Uno degli annosi problemi della sanità pubblica sono le liste di attesa. Secondo lo studio Osservatorio sui tempi di attesa e sui costi delle prestazioni sanitarie nei Servizi sanitari regionali, condotto dal Consorzio per la ricerca economica applicata in sanità (Crea), che prende in esame il periodo dal 2014 al 2017, la media di attesa per le visite nelle strutture pubbliche è 65 giorni, in quelle private sette. Perché questa differenza?
«Nel nostro Paese non si fa che parlare di inadeguatezza delle risorse disponibili per il settore sanitario. Ma mai ci si interroga, soprattutto in ambito pubblico, sul rendimento ottenibile con le risorse a noi affidate. Quando si valuta l’operato di due dipendenti con le stesse caratteristiche (orario, disciplina di riferimento, contratto) ci si accorge che spesso la produttività media nel settore privato è più alta rispetto a quello pubblico. Questo avviene quando manca il senso di responsabilità nella gestione della “cosa pubblica”. Indipendentemente dal risultato, il 27 del mese arriva lo stipendio. Questo vale in tutti quei settori in cui è possibile per il professionista “sopravvivere” a prescindere dall’andamento del processo produttivo. O facciamo tutti un “salto” culturale o le manovre di spending review sono destinate a perdere di significato. La “cosa pubblica” siamo noi e dobbiamo gestire ciò che pro tempore ci viene affidato come fosse casa nostra. Il problema è comunque di chi comanda: se non ci si confronta con procedure sistematiche di misurazione degli esiti non si può incidere sull’appropriatezza della spesa».

La libera professione intramoenia… Come la giudica?
«Un professionista deve poter esercitare la propria professionalità, altrimenti ne facciamo un impiegato. La direzione deve però regolare in maniera chiara le modalità con cui un collaboratore può prestare servizio anche per pazienti paganti. Servono luoghi idonei, costi adeguati e grande separazione tra l’attività istituzionale e quella intramoenia. Per il cittadino non c’è la minima differenza di accessibilità tra i due tipi di visite. Se un paziente desidera incontrare un determinato professionista lo può fare, ma questo è l’unico motivo per cui paga».

Sistemi di remunerazione. Il privato viene remunerato solo per le prestazioni effettuate, non c’è il rischio che ne eroghi di più rispetto a quelle necessarie?
«Il sistema è molto complicato dal punto di vista della committenza. Non esiste uno scenario unico anche per effetto della regionalizzazione dei sistemi sanitari. Il privato dovrebbe essere remunerato per le attività svolte. Nella mia esperienza è, però, normale verificare che il privato svolge più prestazioni di quelle che gli sono remunerate. I budget a disposizione sono sempre indicativi e non si può smettere di essere accanto al cittadino quando di teme di superare il tetto di spesa. Se il privato è coinvolto e il suo scopo non sono gli utili, spesso fa più di quanto guadagni. Certo è nostro dovere garantire l’appropriatezza ed evitare dinamiche di eccessiva e inutile erogazione di prestazioni, per quanto l’oncologia sia poco esposta a tale rischio. È evidente, ad esempio, che un trattamento chemioterapico non può essere somministrato come misura preventiva. Nel caso di altre prestazioni, come radiografie, giorni di degenza, interventi chirurgici, si dovrebbe corresponsabilizzare il privato nell’analisi dei fabbisogni».

Da alcuni recenti dati del rapporto Osservatorio consumi privati in sanità della Scuola di direzione aziendale Bocconi School of management emerge che gli utenti si rivolgono di più alla sanità privata per visite specialistiche, prestazioni odontoiatriche, trattamenti di riabilitazione e a quella pubblica per i ricoveri. Verrebbe quindi da pensare che in caso di problemi di salute rilevanti e di casi complessi ci si rivolga al pubblico…
«Il tema non è il privato o il pubblico, quanto piuttosto il ruolo affidato dal regolatorio al produttore privato. In Italia, per esempio, non c’è alcun privato che faccia oncologia, tolto l’istituto di cui sono direttore sanitario. Perché la marginalità è zero, i costi sono altissimi e nessuno vuole misurarsi con una linea produttiva in perdita. Sono le Regioni, in questo caso, a poter imporre che nel mix produttivo di un privato entrino anche prestazioni meno costose».

Nel vostro istituto vi dedicate sia alla ricerca che all’assistenza… In che modo le coniugate?
«In oncologia è relativamente facile, perché non esiste ricerca senza assistenza. Per noi è essenziale tentare nuove chance terapeutiche che siano in grado di fermare o far regredire la patologia. L’oncologia è ancora in buona parte una scienza sperimentale».

Quali caratteristiche deve possedere la ricerca per essere etica?
«La prima cosa da non fare è consentire ai colleghi impegnati nella ricerca di essere pagati per le attività che svolgono in quest’ambito. I contratti per le sperimentazioni cliniche sono stipulati dall’istituto, che garantisce la disponibilità dei professionisti necessari per svolgere anche ricerca. La remunerazione che ne deriva va a bilancio dell’istituto. Ecco rimosso un enorme conflitto di interessi. In secondo luogo, quando l’istituto firma contratti con aziende farmaceutiche, lo fa al termine di un percorso autorizzativo multidisciplinare, trasversale e trasparente di valutazione della rilevanza dello studio a cui decide di partecipare».

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