Un sistema sanitario universale, il diritto alla cura garantito, l’accessibilità alle strutture e l’equità assicurata a tutti i cittadini indipendentemente dalle loro condizioni sociali ed economiche: è su questi principi che è nato nel 1978 il Servizio sanitario nazionale (SSN). A oltre trent’anni dalla sua nascita è cambiato il nostro Paese, in termini sociali, demografici, ed epidemiologici e, di conseguenza, senz’altro sono cambiate anche la medicina e l’organizzazione del lavoro nelle aziende sanitarie.

In questo contesto il tema dell’organizzazione, ossia delle modalità secondo le quali persone dotate di conoscenze, competenze e abilità operano insieme per dare risposte ai problemi di salute dei singoli pazienti o di una intera comunità, appare particolarmente rilevante.

L’organizzazione rappresenta, insieme con la gestione e la rilevazione, una delle dimensioni funzionali all’azienda. Questi tre aspetti amministrativi approfondiscono le problematiche connesse alle operazioni di governo aziendale.
L’assetto organizzativo è la combinazione tra struttura organizzativa (modalità di distribuzione tra i vari organi aziendali, un insieme coordinato dei compiti e delle responsabilità) e sistemi operativi (meccanismi che governano la dinamica e la remunerazione dei prestatori di lavori e l’assegnazione ai vari organi aziendali degli obiettivi e delle risorse). Per affrontare il problema organizzativo nelle aziende sanitarie è quindi necessario considerare:
• l’influenza delle dinamiche politico-istituzionali e del sistema del pubblico impiego sugli assetti organizzativi aziendali (cambiamento quadro normativo, dinamiche socio-economiche);
• le caratteristiche del contesto in cui operano (progresso scientifico e innovazione tecnologica).

Il processo di sviluppo organizzativo gestionale delle aziende sanitarie è influenzato significativamente dalla crescente autonomia clinica dei professionisti, i quali non sono soltanto erogatori di prestazioni sanitarie, ma anche identificatori della domanda. Nel corso degli anni si è manifestata, in seno alle aziende sanitarie, l’esigenza di attuare cambiamenti organizzativi di natura strutturale basati sulla flessibilità e sull’autonomia, ma anche la necessità di introdurre nuove soluzioni di tipo non strutturale basate su sistemi operativi a elevato contenuto di integrazione. Infine, un ulteriore elemento di complessità è generato dal fatto che il fabbisogno di coordinamento riguarda due livelli organizzativi:
• uno intra-aziendale, riferito al bisogno di recuperare, lungo i processi di cura, la continuità assistenziale di natura multidisciplinare dal punto di vista clinico, e la massima efficienza, sveltezza, rapidità e scorrevolezza dal punto di vista organizzativo;
• l’altro inter-aziendale, dato dalla necessità di integrare sempre più l’offerta di servizi ospedalieri con quelli territoriali in una logica di gestione complessiva.

Gli schemi organizzativi di riferimento, per le strutture ospedaliere da un lato e per le strutture territoriali dall’altro, evidenziano come le differenti soluzioni possibili, in termini di struttura organizzativa e di meccanismi operativi, non siano universalmente valide, ma vadano specificate in relazione al fabbisogno organizzativo presente nelle diverse realtà.

Per capire meglio come venga a determinarsi il fabbisogno organizzativo risulta indispensabile analizzare come si è evoluto il Servizio sanitario nazionale e come evolverà in futuro.
Negli ultimi quindici anni si è assistito a un’inversione del rapporto tra gli investimenti territoriali e quelli ospedalieri; si è inoltre registrata una forte integrazione tra cure primarie intermedie e assistenza ospedaliera (bassa complessità), sia dal punto vista organizzativo/logistico che da quello gestionale/professionale, nonché una riduzione dei posti letto del 22% (98/97).

Ne deriva che i rapporti in essere tra ospedale e territorio non sono più ascrivibili a scambi professionali estemporanei, trattandosi piuttosto della costruzione congiunta di percorsi assistenziali strutturati.
In futuro, a detta degli esperti, osserveremo una serie di fenomeni che altereranno la struttura del Servizio sanitario nazionale come lo conosciamo oggi:
• i fondi integrativi/assicurativi avranno un peso sempre maggiore;
• ci saranno meno ospedali, per lo più molto grandi e di altissima specializzazione, e quelli piccoli ne costituiranno solo un’appendice;
• il sistema pubblico tenderà a impoverirsi, in quanto le professionalità di un certo spessore, o si sposteranno verso i centri maggiori, o si costituiranno nelle cosiddette focused factories;
• crescerà il fenomeno del medical tourism;
• l’ospedalizzazione domiciliare non potrà svilupparsi poiché le tecnologie tenderanno a concentrarsi nelle strutture accreditate.
Di conseguenza, il medico di medicina generale vedrà incrementare le proprie attività, in quanto case manager di patologie croniche complesse e come consultant territoriale, insieme agli specialisti, per il personale infermieristico di strutture intermedie che avranno in cura pazienti con specifiche patologie (alzheimer, diabete, salute mentale).

Si assisterà inoltre a un incremento delle dimissioni protette precoci, alla larga diffusione della specialistica territoriale ambulatoriale, a un incremento della produzione di farmaci intelligenti e alla diffusione dell’automedicazione; tutti fenomeni che ridurranno il ricorso agli interventi di specialisti, porteranno all’affermazione della medicina predittiva, alla diffusione di kit diagnostici di largo consumo, dei cosiddetti ospedali ambulanti e del tele-consulto.

Parallelamente, al fine di mantenere un equilibrio durevole tra sostenibilità e appropriatezza, andranno rapidamente implementate nuove procedure gestionali quali:
• il governo clinico, non essendo più sufficienti controllo e razionamento di input e output sulla base del budget. Si rivela infatti fondamentale la conoscenza di quanto avviene durante i processi di produzione e trasformazione delle attività.
• Sistemi di gestione delle performance tramite processi di audit. In particolare si dovranno sviluppare dei ruoli aziendali in grado di confrontarsi con i diversi professionisti nel merito delle decisioni.
In questo contesto, che l’attuale congiuntura economica concretizzerà prima del previsto, anche il farmacista ha il dovere di riconfigurare i contorni del proprio ruolo.

Dovrà infatti maturare competenze e capacità di lavorare con altri professionisti in maniera interdisciplinare e con loro gestire i processi che si andranno delineando nel futuro Sistema sanitario nazionale. Il farmacista sarà in grado di favorire l’aggiornamento professionale a livello aziendale rispetto all’uso del farmaco e dovrà fornire il supporto principale nel governo dei processi volti a stimolarne l’innovazione.
Il farmacista dovrà quindi confrontarsi sul territorio con i medici di medicina generale e i distretti sulla gestione globale del paziente nelle strutture intermedie o a domicilio e in ospedale; con l’università, integrando le attività di didattica e ricerca con l’assistenza; con i medici specialisti, nel gestire il paziente a reparto; e ancora con altre professionalità, nell’ambito di modelli gestionali di aggregazione a valenza sovraziendale (logistica, acquisti, ecc.), dei quali, nel frattempo, la normativa ha reso obbligatoria l’attivazione.

Pertanto si ritiene utile riportare di seguito alcune delle esperienze altamente significative che si sono sviluppate in questi anni e che si muovono nella giusta direzione, sia dal punto di vista tecnico/gestionale che organizzativo, ovvero in linea con il processo evolutivo del futuro Servizio sanitario nazionale come sopra delineato.

In ambito ospedaliero, per esempio, gli Ospedali Riuniti di Bergamo e le Unità operative di diverse farmacie ospedaliere, insieme con l’Università di Milano e l’Istituto Mario Negri di Milano, hanno realizzato un Dipartimento di Farmacia clinica e farmacologica orientato a sviluppare progetti sia di natura assistenziale che formativa e di ricerca; oltre alle normali attività di gestione e distribuzione dei farmaci, il dipartimento garantisce l’appropriatezza terapeutica, la sicurezza e la personalizzazione della terapia. Fondamentale è anche l’esperienza dell’ISMETT di Palermo, centro di eccellenza dedicato ai trapianti di organi solidi, forte di una partnership tra la University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) e la Regione Sicilia. Qui il Dipartimento di Farmacologia clinica ricalca il modello americano esportato da UPMC, ma adattato alla realtà italiana, allo scopo di migliorare l’assistenza farmacologica al paziente.

In aggiunta alle normali attività di gestione e distribuzione dei farmaci (preparazione centralizzata dei farmaci iniettabili in dose unitaria), il farmacista prende parte al giro di visite nei reparti per la verifica della correttezza, dell’appropriatezza della terapia prescritta e dell’aderenza ai protocolli in termini di sicurezza, dosaggio e tossicità.

Tra i diversi modelli organizzativi dipartimentali caratteristici del territorio-ospedale, portiamo all’attenzione l’esperienza della ASL di Terni che ha sviluppato nuove competenze per il farmacista quali la gestione multidisciplinare (tra farmacista, medico e infermiere) dell’assistenza protesica DM 332/99. Tale esperienza ha consentito di realizzare un’importante struttura nel territorio provinciale, nella quale, oltre all’iter amministrativo (richiesta, prescrizione, autorizzazione, consegna, collaudo, e liquidazione), sono standardizzati gli acquisti, il recupero, il riciclo degli ausili protesici e i protocolli prescrittivi, sia assistenziali che riabilitativi. Inoltre è stata implementata una procedura informatica specifica in grado di garantire un puntuale monitoraggio delle prescrizioni (ricetta SSN) e dei dispositivi medici dispensati nelle farmacie esterne convenzionate (stick glicemia, cateteri, alimenti, ecc.). Altro aspetto interessante riguarda l’interazione tra il farmacista e il medico di medicina generale. Quest’ultimo opera all’interno del dipartimento farmaceutico e collabora con il farmacista nella determinazione degli obiettivi e nell’implementazione dell’attività di formazione, mantenendo il controllo dei processi mediante un cruscotto informatico.

È opportuno infine accendere i riflettori sulle diverse forme di aggregazione sovraziendale preposte alla gestione centralizzata della logistica e degli acquisti: è il caso dell’Estav (Ente di Supporto tecnico di Area vasta) centro Toscana e dell’Area vasta Emilia nord. Dopo una fase iniziale che ha dato risultati parziali in cui sono state sperimentate forme di attività in unione di acquisto si è passati alla strutturazione sistematica – organizzativa e giuridica – di dette aggregazioni, ottenendone diversi vantaggi:
• economie di scala;
• standardizzazione dei prodotti da acquistare;
• evoluzione dei livelli di professionalità e dei rapporti interdisciplinari tra medici, farmacisti, ed economisti;
• gestione delle risorse umane.

Va evidenziato che tutto ciò non ha portato alla chiusura delle farmacie ospedaliere: al contrario, il farmacista è stato maggiormente coinvolto nell’attività clinica delle proprie realtà territoriali. L’obiettivo del manuale è dunque quello di fornire a tutti noi farmacisti del Servizio sanitario nazionale, anche alla luce delle dinamiche federaliste in atto, un momento di analisi comparata dei diversi modelli organizzativi che consenta di valutare la possibilità di trasferibilità delle esperienze altrui, senza la pretesa di essere rappresentativi o esaurienti, ma con l’umiltà di chi è consapevole che l’assetto giusto definitivo non è ancora stato raggiunto.

Fausto Bartolini, Direttore del Dipartimento per l’Assistenza Farmaceutica della ASL 4 di Terni

Autori
Autori vari con il contributo e il coordinamento di Fausto Bartolini

Coordinamento editoriale: Paola Arosio

CODICE ISBN 9788895958248

Anno edizione: 2011

Editore: MAYA Idee srl